Як-42 под Ярославлем: что установил МАК и что за этим стоит

Седьмого сентября 2011 года Як-42Д выполнял чартерный рейс Ярославль — Минск. На борту находились 45 человек: 37 пассажиров и 8 членов экипажа. Самолёт вёз хоккейную команду «Локомотив» на первый матч сезона.

Разбег начался штатно. До отрыва оставались секунды.

Самолёт не взлетел. Он выкатился за пределы полосы, задел левым крылом строение радиомаяка на высоте около пяти метров и столкнулся с землёй у берега реки Туношонки. Погибли 43 человека на месте. Через пять дней в больнице скончался хоккеист Александр Галимов. Выжил один — бортинженер.

Расследование проводил Межгосударственный авиационный комитет. Итоговый отчёт опубликован 2 ноября 2011 года.

Что установил отчёт

Причиной названы ошибочные действия одного из пилотов: при разбеге непроизвольно нажимались тормозные педали.

Определить, кто именно из двоих — командир или второй пилот, — комиссии не удалось. Это зафиксировано в отчёте прямо: данных для однозначного вывода не хватило.

Механизм при этом понятен. Самолёт разгоняется, двигатели работают на взлётном режиме, но колёса одновременно подтормаживаются. Разбег растягивается. К расчётной точке отрыва машина не набирает нужной скорости, а полосы уже не остаётся.

На этом обычно и останавливаются пересказы: ошибка экипажа, трагическая случайность, человеческий фактор. Но в отчёте есть вторая часть.

Почему «ошибка пилота» — это ещё не объяснение

Комиссия не ограничилась действиями в кабине. В выводах отдельно указано на нарушения при переучивании экипажа на данный тип и на то, что система подготовки не выявила укоренившуюся привычку, опасную именно на этой машине.

Формулировка сухая, но за ней стоит конкретная вещь.

У пилота, много летавшего на другом типе, может закрепиться моторный навык — например, держать ноги на педалях определённым образом. На одном самолёте это безобидно. На другом, где иначе устроено расположение педалей и усилия, тот же навык приводит к подтормаживанию, которого человек не осознаёт.

Такую привычку нельзя заметить в полёте. Её должна выявлять система переучивания — специально, целенаправленно, до того как человек сядет за штурвал с пассажирами. По выводам комиссии, эта система своей задачи не выполнила.

Ошибка произошла в кабине. Условия для неё создавались задолго до вылета и не в кабине.

Почему это важнее, чем кажется

Разница между двумя формулировками — «пилот ошибся» и «система подготовки не выявила опасный навык» — не в том, кого винить. Она в том, что делать дальше.

Если причина в конкретном человеке, то выводов из катастрофы почти нет: люди ошибаются, это не чинится.

Если причина в организации переучивания, то это воспроизводимый дефект. Он существовал до этого рейса и продолжил бы существовать после него. И именно такие дефекты расследования и ищут — не для того, чтобы найти виноватого, а чтобы понять, что можно изменить.

Отчёт МАК указал на пробелы в организации лётной работы в авиакомпании. Это и есть та часть выводов, которая переживает сам эпизод.

Что осталось за пределами отчёта

Расследование отвечает на вопрос, что произошло с машиной. На другие вопросы оно не отвечает и не должно.

Отчёт не объясняет, почему одна команда оказалась в одном самолёте. Не объясняет, почему выживших оказалось двое, а потом один. Не объясняет, что чувствовали люди, для которых 7 сентября осталось датой навсегда.

Мы тоже не будем. Это разбор документа, а не пересказ горя.

Но одно из отчёта следует прямо: катастрофа произошла не потому, что кто-то был плохим пилотом. А потому что система, которая должна была заметить опасную привычку раньше, её не заметила.